Зразки заяв, декларацій дозвільного центру Чечельницької РДА

    

ЗРАЗКИ  БЛАНКІВ  ЗАЯВ/ДЕКЛАРАЦІЙ

 

ПЕРЕЛІК 

зразків  бланків  заяв  на  отримання  документів  дозвільного  характеру,  зразків  бланків декларацій  відповідності  матеріально-технічної  бази  вимогам  законодавства,  зразків  бланків  повідомлень  про  початок  виконання підготовчих/будівельних  робіт

 

  1. Зразок  бланка заяви  на  отримання  документів  дозвільного  характеру.
  2. Зразок бланка  заяви  на отримання  висновку  державної  санітарно-епідеміологічної  експертизи.
  3. Зразок  бланка заяви  на  отримання  дозволу   на  початок  роботи  підприємства  та  оренду  приміщень.
  4. Зразок  бланка   декларації  відповідності об'єкта (об'єктів) вимогам
    законодавства з питань пожежної безпеки.
  5. Зразок  бланка  повідомленняпро початок виконання підготовчих робіт / про змінуданих у повідомленні про початок виконання підготовчих робіт.
  6. Зразок  бланка  деклараціїпро початок виконання підготовчих робіт.
  7. Зразок  бланка  повідомленняпро зміну даних у зареєстрованій декларації  про початок виконання підготовчих робіт.
  8. Зразок  бланка  повідомленняпро початок виконання будівельних робіт/про змінуданих у повідомленні про початок виконання будівельних робіт.
  9. Зразок  бланка  декларації  про початок виконання будівельних робіт.
  10. Зразок  бланка  повідомленняпро зміну даних у зареєстрованій декларації  про початок виконання будівельних робіт.
  11. Зразок  бланка  заяви  на  виконання будівельних робіт  (переоформити, анулювати дозвіл на виконання будівельних робіт).
  12. Зразок  бланка  повідомлення про зміну даних у виданому дозволі на виконання будівельних робіт.
  13. Зразок  бланка  декларації  про готовність об’єкта до експлуатації.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка заяви  на  отримання 

документів  дозвільного  характеру

 

 

 

                                                                              ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України  від 7 грудня 2005 р. №1176

(зі  змінами  від 3 вересня 2008 р. № 778, від 12.05.2010 р. № 340)

 

               ________________________________________ 

               ________________________________________

               ________________________________________

               ________________________________________

 

ЗАЯВА

 

Відповідно до статті 7 Закону України «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

                                              (назва документа дозвільного характеру)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

                              (об’єкт, на який видається документ дозвільного характеру)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження (адреса), за яким знаходиться земельна ділянка, споруда, будівля, приміщення, устаткування, обладнання, механізми, виконується окрема операція, господарська діяльність певного виду, робота, послуга)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(зареєстрований вид діяльності згідно з КВЕД)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/ ім’я, по батькові та прізвище фізичної особи-підприємця)

_____________________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи-підприємця, платника податків та інших обов’язкових платежів)

_____________________________________________________________________________________________

(ім’я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/ фізичної особи-підприємця/ уповноваженої особи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи-підприємця)

 

 

__________________

(телефон)

__________________

(телефакс)

 

"____" ___________________ 20___ р.

М.П. ___________________________________

             (підпис керівника юридичної особи/

         фізичної  особи-підприємця, уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заповнюється державним адміністратором:

 

 

"____" _____________ 20___ р.

         (дата надходження заяви)

Реєстраційний номер __________________

_________________________

                         (підпис)

____________________________________

 (ініціали та прізвище державного адміністратора)

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  заяви  на отримання

висновку  державної  санітарно-епідеміологічної  експертизи

        

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом  Міністерства  охорони  здоров’я  України   від 09.10.2000р. № 247
(зі  змінами  від  14.03.2006 р. № 120, від 20.07.2009 р. № 525)

 

ЗАЯВА 

"____" ______________ 20___ року
 

     Головному державному санітарному лікарю _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

     Прошу провести  державну санітарно-епідеміологічну експертизу та видати висновок:
 

 Назва об'єкта експертизи____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Сфера застосування та реалізації об'єкта експертизи_____________________________________ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
 Код за ДКПП, код за УКТЗЕД, артикул ________________________________________________

 Країна походження об'єкта експертизи ________________________________________________
 

Виробник, розробник документів (його представник в Україні)____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реквізити виробника, розробника _____________________________________________________
                                                               (місцезнаходження, телефон, телефакс, E-mail, WWW)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Дані про контракт на постачання об'єкта в Україну ______________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Заявник (власник) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Країна реєстрації заявника ___________________________________________________________
Реквізити  заявника _________________________________________________________________
                                                    (місцезнаходження, телефон, телефакс, E-mail, WWW)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника експертизи ____________________________
Документ про   повноваження   заявника   представляти   виробника  (власника) (договір, контракт, доручення) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     Підтверджую,  що   заявлений  мною  об'єкт  експертизи  (продукція, виробництво,  технологія,  нормативний документ  тощо)  відповідає   показникам   якості   та   безпеки,  представленим  у  супровідній  документації.

                                    

 Підпис заявника  ______________                 __________________________

                    М.П.                                                (підпис)                              (прізвище та ініціали)
 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка заяви  на  отримання  дозволу 

на  початок  роботи  підприємства  та  оренду  приміщень

 

 

Додаток 1 до  Порядку видачі органами державного
пожежного нагляду дозволу на початок роботи підприємств

та оренду приміщень, затвердженого постановою

 Кабінету  Міністрів України від 14.02.01 №150)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________
(найменування органу державного

пожежного нагляду)
 

ЗАЯВА
про видачу дозволу

 

На__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначається згідно з пунктом 1 Порядку)

 

Заявник _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________                                  (найменування підприємства, організації, установи/ прізвище, ім'я та по

                                                                 батькові громадянина)
 

Місцезнаходження (місце проживання)________________________________________

_________________________________________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ ______________________________________________________
 

Телефон _________________ Телекс _______________ Телефакс _________________
 

Обгрунтування готовності  до  початку  роботи підприємства (оренди  приміщення) за правилами пожежної безпеки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перелік документів, що додаються до заяви

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заявник_____________________    _____________________________
                              (підпис)                                (розшифрування)
 

МП                              " ___ " ___________ 20_ __ р.
 

  1. ЗРАЗОК  бланка декларації  на  отримання  декларації

відповідності об'єкта (об'єктів) вимогам
законодавства з питань пожежної безпеки

 

Додаток 3   до Порядку видачі органами державного

пожежного нагляду дозволу на початокроботи підприємств

та оренди приміщень затверджених постановою 

Кабінету  Міністрів України від 14.02.01 №150
 

 

ДЕКЛАРАЦІЯ
відповідності об'єкта (об'єктів) вимогам
законодавства з питань пожежної безпеки

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(повне найменування об'єкта)
 

 Місцезнаходження об'єкта______________________________________________________________

 

 Місцезнаходження керівника (керівного органу) суб'єкта господарської діяльності______________ _____________________________________________________________________________________

 

Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податку ______________________________________________________________________________

 

 Керівник (власник) суб'єкта господарської діяльності_______________________________________

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

 

Телефон _____________________ Телекс _____________________ Телефакс ____________________

 

 Перелік робіт (послуг), що будуть виконуватися (надаватися), а також виробів, що виготовляються _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

 Характеристика об'єкта ________________________________________________________________

                                                              (конструктивні елементи будівлі,

_____________________________________________________________________________________

                                              загальна площа, поверховість, наявність підвальних та горищних

_____________________________________________________________________________________

                                                             приміщень, систем електроосвітлення, опалення, розрахункова

_____________________________________________________________________________________

                                                             кількість робочих місць)

_____________________________________________________________________________________

 

 Наявність договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої шкоди _____________________________________________________________________________________

(найменування страхової компанії, строк дії страхового

_____________________________________________________________________________________

полісу, номер і дата видачі)

 

 Відповідність об'єкта, що декларується, вимогам законодавства з питань пожежної безпеки

 

 

 Загальні положення _____________________________________________________________________________________

                                                                                                      (відповідальність за забезпечення пожежної

_____________________________________________________________________________________

безпеки на об'єкті, наявність наказів, інструкцій, планів

_____________________________________________________________________________________

евакуації, добровільної пожежної дружини, пожежно-технічної

_____________________________________________________________________________________

комісії, проведення навчань та інструктажу з питань

_____________________________________________________________________________________

пожежної безпеки тощо)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

 Загальні вимоги пожежної безпеки до територій ___________________________________________

                                                                                                                          (наявність на

_____________________________________________________________________________________

                                         території проїздів, під'їздів, пожежних водоймищ або гідрантів,

_____________________________________________________________________________________

                                         відповідність протипожежних розривів вимогам законодавства)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

 Утримання будівель, приміщень та споруд ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наявність шляхів евакуації, систем автоматичного пожежогасіння

_____________________________________________________________________________________

та сигналізації, протипожежного водопостачання, первинних засобів

_____________________________________________________________________________________

пожежогасіння, вогнезахисної обробки конструкцій, протипожежних

_____________________________________________________________________________________

перешкод, електромереж, електрообладнання, опалювальних приладів,

_____________________________________________________________________________________

систем вентиляції тощо, відповідність їх вимогам законодавства)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Керівник (власник) суб'єкта

господарськоїдіяльності                                  ______________    _________________________

                                                                                                                  (підпис)                                    (прізвище, ініціали)

 

" ___ " _________________ 20___ р.

 

 М.П.
 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  повідомлення

про початок виконання підготовчих робіт / про зміну даних у повідомленні

про початок виконання підготовчих робіт

 

 

 

Додаток 1  до Порядку виконання

підготовчих робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

Начальнику _____________________________

                         (найменування органу, якому

_______________________________________

 направляється повідомлення,

_______________________________________

 прізвище, ім’я та по батькові керівника)

________________________________________

 (прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи,

________________________________________

місце проживання, серія і номер паспорта, ким, коли виданий;

________________________________________

найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника

________________________________________

податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

про початок виконання підготовчих робіт / про зміну

даних у повідомленні про початок виконання підготовчих робіт

 

Відповідно до статті 35 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" повідомляю про початок виконання підготовчих робіт/ про зміну даних у повідомленні про початок виконання підготовчих робіт від ______ ________________ 20____ р. (необхідне підкреслити) щодо

 

_____________________________________________________________________________________________

 (найменування та місцезнаходження; _____________________________________________________________________________________________ категорія складності об’єкта) _____________________________________________________________________________________________

(назва, дата видачі та номер документа про затвердження

 

_____________________________________________________________________________________________

проектної документації на виконання підготовчих робіт,

 

_____________________________________________________________________________________________

 результати її експертизи (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Документ, що засвідчує право власності чи користування земельною ділянкою або договір суперфіцію _____________________________________________________________________________________________

(найменування документа, ким і коли виданий, площа земельної ділянки, гектарів)

_____________________________________________________________________________________________

 

Інформація про генерального підрядника (підрядника — якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи,

 

_____________________________________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким, коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника

 

_____________________________________________________________________________________________

податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються

 

_____________________________________________________________________________________________

від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

 

_____________________________________________________________________________________________

повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і

 

_____________________________________________________________________________________________

мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження,

 

_____________________________________________________________________________________________

код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер;

 

_____________________________________________________________________________________________

ім’я та по батькові керівника; серія, номер ліцензії, ким, коли видана, _____________________________________________________________________________________________

 

строк дії ліцензії — обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

 

Відповідальним виконавцем робіт є ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує

_____________________________________________________________________________________________

повноваження особи на виконання робіт; найменування посади,

 

_____________________________________________________________________________________________ серія і номер кваліфікаційного сертифікату — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

 

Авторський нагляд здійснює (за наявності) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує

_____________________________________________________________________________________________

повноваження особи на здійснення авторського нагляду; найменування посади,

_____________________________________________________________________________________________

серія і номер кваліфікаційного сертифікату — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.;

 

_____________________________________________________________________________________________найменування та місцезнаходження проектної організації (у разі залучення), номер телефону, _____________________________________________________________________________________________

серія та номер ліцензії — обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

 

Технічний нагляд здійснює (за наявності) _________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа,

 

_____________________________________________________________________________________________

що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду; найменування посади,

 

_____________________________________________________________________________________________ серія і номер кваліфікаційного сертифікату)

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання підготовчих робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання підготовчих робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.

 

____ _____________ 20____ р.      

____________________________                          _________________________________________

 (підпис замовника)                                                    (прізвище, ім’я та по батькові замовника)

 

МП

 

_________

 

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)

 

_____________________

 

 

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  декларації

про початок виконання підготовчих робіт

 

Додаток 2  до Порядку виконання

підготовчих робіт, затвердженого

постановою  Кабінету  Міністрів

 України  від  13.04.11 № 466

 

 

                                                       ЗАРЕЄСТРОВАНО

 

___________________________________________

                                                                         (найменування органу, який провів реєстрацію)

 

____ _______________ 20__ р. № ___________

 

____________ _____________________________

    (підпис)           (ініціали та прізвище посадової особи)

 

                                            МП

 

 

ДЕКЛАРАЦІЯ

про початок виконання підготовчих робіт

 

____ ________________ 20____- р.

 

_____________________________________________________________________________________________

(найменування та місцезнаходження об’єкта будівництва, категорія складності)

 

_____________________________________________________________________________________________

 

1. Інформація про замовника

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким, коли виданий,

 

 _____________________________________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,

 

_____________________________________________________________________________________________

 які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової

 

_____________________________________________________________________________________________

 картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби

 

_____________________________________________________________________________________________

 і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника

 

_____________________________________________________________________________________________

податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

 

2. Інформація про керівника замовника — юридичної особи (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

 

_____________________________________________________________________________________________

 

3. Інформація про особу, відповідальну за проведення технічного нагляду

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду           

Серія  та номер кваліфікаційного сертифіката

 

 

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника — якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

 

_____________________________________________________________________________________________

 (прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, _____________________________________________________________________________________________

 серія і номер паспорта, ким, коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника _____________________________________________________________________________________________

 податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються _____________________________________________________________________________________________

 від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

 

_____________________________________________________________________________________________

 повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і _____________________________________________________________________________________________

 мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків

 

_____________________________________________________________________________________________

 згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

 

5. Інформація про керівника генерального підрядника (підрядника) (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається  з 1 червня 2012 р.)

 

 

7. Інформація про ліцензію підрядника (обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

Орган, що  видав ліцензію   

Серія і номер ліцензії           

Дата видачі   

Строк дії

 

8. Інформація про проектувальника

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, та по батькові фізичної особи, серія та номер паспорта, ким, коли виданий,

 

 _____________________________________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,

 

_____________________________________________________________________________________________

 які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової

 

_____________________________________________________________________________________________

 картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби

 

_____________________________________________________________________________________________

 і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника

 

_____________________________________________________________________________________________

податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

 

9. Інформація про керівника проектувальника (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

 

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

10. Інформація про відповідальних осіб проектувальника: головного архітектора (інженера) проекту, особу, що здійснює авторський нагляд  (за наявності)

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

 

11. Інформація про ліцензію проектувальника (обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

Орган, що  видав ліцензію   

Серія і номер ліцензії           

Дата видачі   

Строк дії

 

 

12. Інформація про проектну документацію на виконання підготовчих робіт

 

_____________________________________________________________________________________________

(назва, дата видачі та номер документа про затвердження проектної документації,

 

_____________________________________________________________________________________________ результати її експертизи; прізвище, ім’я та по батькові експерта, серія та номер його

 

_____________________________________________________________________________________________

кваліфікаційного сертифіката — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р. (за наявності)

 

13. Інформація про містобудівні умови та обмеження забудови земельної ділянки (за наявності)

Реєстраційний номер

Дата видачі   

Орган, що видав містобудівні  умови та обмеження

 

14. Інформація про земельну ділянку

Місце розташування

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Площа ділянки, гектарів      

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Кадастровий номер  

_____________________________________________________________________________________________

 

Цільове призначення

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Форма власності або користування

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Документ, що посвідчує право замовника на земельну ділянку  

Назва________________________________________________________________________________________

 

від _____ ________________ 20____ р. № ___________________

 

_____________________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав документ)

_____________________________________________________________________________________________

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання підготовчих робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання підготовчих робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.

 

_______________________________________

      (найменування посади)  

________________________________________

      (підпис)   

__________________________________________

      (прізвище, ім’я та по батькові)

 

МП     

           

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  повідомлення про зміну даних

у зареєстрованій декларації про початок виконання підготовчих робіт

 

Додаток 3 до Порядку виконання

підготовчих робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

 

Начальнику _______________________________

                  (найменування органу, який провів реєстрацію,

__________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові керівника)

__________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта,

__________________________________________

 ким, коли виданий, місце проживання;

__________________________________________

 найменування юридичної особи, місцезнаходження,

__________________________________________

 код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

про зміну даних у зареєстрованій декларації

про початок виконання підготовчих робіт

 

Відповідно до статті 35 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" повідомляю про зміну даних у декларації про початок виконання підготовчих робіт, зареєстрованій __________________________  ____________________________________________________________________________________________:

                     (дата)              (номер)

_________________________________________________________________

(право на будівництво передано іншому замовнику; змінено генерального підрядника (підрядника — якщо підготовчі роботи виконуються без залучення субпідрядників) або осіб, відповідальних за проведення авторського та технічного нагляду, чи відповідальних за виконання підготовчих робіт (зазначити необхідне та додати інформацію, передбачену декларацією про початок виконання підготовчих робіт).

 

______ _________20 ___р.     ___________________________              ________________________________

                                               (підпис попереднього замовника)          (прізвище, ім’я та по батькові  

                                                                                                                           попереднього замовника)

МП

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання підготовчих робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил (зазначається у разі зміни замовника).

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання підготовчих робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону (зазначається у разі зміни замовника).

 

_____ ___________20 ___р.       _________________       __________________________

                                                      (підпис замовника)       (прізвище, ім’я та по батькові замовника)

МП

 

 

______________________

 

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  повідомлення

про початок виконання будівельних робіт/про зміну даних

у повідомленні про початок виконання будівельних робіт

 

Додаток 1 до Порядку виконання

будівельних  робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

 

Начальнику ______________________________

                          (найменування органу, якому направляється

_______________________________________

 повідомлення, прізвище, ім’я та по батькові керівника)

_______________________________________

 (прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта,

_________________________________________

ким, коли виданий, місце проживання; найменування юридичної

_________________________________________

особи, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ

_________________________________________

або податковий номер; номер телефону)

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

про початок виконання будівельних робіт/про зміну

даних у повідомленні про початок виконання будівельних робіт

 

Відповідно до частини першої статті 34 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" повідомляю про початок виконання будівельних робіт/про зміну даних у повідомленні про початок виконання будівельних робіт від _____ ________________ 20____ р. (необхідне підкреслити) щодо _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 (дата, номер будівельного паспорта, найменування органу, який його видав, або проекту, _____________________________________________________________________________________________

найменування та місцезнаходження об’єкта будівництва, загальна площа об’єкта,

 

_____________________________________________________________________________________________

код об’єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000,

 

_____________________________________________________________________________________________

категорія складності об’єкта)

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Документ, що засвідчує право власності чи користування земельною ділянкою або договір суперфіцію _____________________________________________________________________________________________

(найменування документа,

 

_____________________________________________________________________________________________

ким і коли виданий, площа земельної ділянки, гектарів)

 

 

Інформація про генерального підрядника (підрядника — якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження, номер телефону,

 

_____________________________________________________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові керівника, серія, номер ліцензії, ким, коли видана,

 

_____________________________________________________________________________________________

строк дії ліцензії — обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

 

Відповідальним за виконання робіт є _____________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує

 

_____________________________________________________________________________________________

повноваження особи на виконання робіт; найменування посади

 

_____________________________________________________________________________________________

серія і номер кваліфікаційного сертифікату — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

 

Авторський нагляд здійснює (за наявності) ________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує

 

_____________________________________________________________________________________________

повноваження особи на здійснення авторського нагляду; найменування посади,

 

_____________________________________________________________________________________________

 серія і номер кваліфікаційного сертифікату — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.;

 

найменування та місцезнаходження проектної організації (у разі залучення), номер телефону,

 

_____________________________________________________________________________________________

серія та номер ліцензії — обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

 

Технічний нагляд здійснює (за наявності) _________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує

 

_____________________________________________________________________________________________

повноваження особи на здійснення технічного нагляду; найменування посади,

 

_____________________________________________________________________________________________

серія і номер кваліфікаційного сертифікату)

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання будівельних робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у  цьому повідомленні, та виконання будівельних робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.

 

_____ _____________ 20____ р.     ________________   ____________________________________         

                                                                 (підпис замовника)          (прізвище, ім’я та по батькові замовника)

МП

 

___________

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності).

 

_____________________

  1. ЗРАЗОК  бланка  декларації

про початок виконання будівельних робіт

 

Додаток 2  до Порядку виконання

будівельних  робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

 

                                                                                ЗАРЕЄСТРОВАНО

__________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

 

___ _______________ 20__ р.  № __________

 

__________  ____________________________

     (підпис)       (ініціали та прізвище посадової особи)

 

МП

 

ДЕКЛАРАЦІЯ

про початок виконання будівельних робіт

 

_____ __________________ 20__ р.

 

_____________________________________________________________________________________________

 (найменування та місцезнаходження об’єкта будівництва згідно із затвердженим проектом,

 _____________________________________________________________________________________________

 код об’єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000,

 _____________________________________________________________________________________________

 категорія складності)

 

1. Інформація про замовника

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, та по батькові фізичної особи, серія та номер паспорта, ким, коли виданий,

 

 _____________________________________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,

 

_____________________________________________________________________________________________

 які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової

 

_____________________________________________________________________________________________

 картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби

 

_____________________________________________________________________________________________

 і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника

 

_____________________________________________________________________________________________

 

податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

 

2. Інформація про керівника замовника — юридичної особи (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону) _____________________________________________________________________________________________

 

3. Інформація про особу, відповідальну за проведення технічного нагляду

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду           

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

 

 

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника — якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

 

_____________________________________________________________________________________________

 (прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи,

 

_____________________________________________________________________________________________

 серія і номер паспорта, ким, коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника

 

_____________________________________________________________________________________________

 податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються

 

_____________________________________________________________________________________________

 від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

 

_____________________________________________________________________________________________

 повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і

 

____________________________________________________________________________________________

 мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків

 

_____________________________________________________________________________________________

 згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

 

5. Інформація про керівника генерального підрядника (підрядника) (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

 

_____________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт   

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

 (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

 

7. Інформація про ліцензію підрядника (обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

Орган, що видав ліцензію    

Серія і номер ліцензії           

Дата видачі   

Строк дії

 

 

8. Інформація про проектувальника

 

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, та по батькові фізичної особи, серія та номер паспорта, ким, коли виданий,

 

 _____________________________________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,

 

_____________________________________________________________________________________________

 які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової

 

_____________________________________________________________________________________________

 картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби

 

_____________________________________________________________________________________________

 і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника

 

_____________________________________________________________________________________________

податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

 

9. Інформація про керівника проектувальника (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

 

____________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

10. Інформація про відповідальних осіб проектувальника: головного архітектора (інженера) проекту, особу, що здійснює авторський нагляд (за наявності)

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

 

 

11. Інформація про ліцензію проектної організації (обов’язково зазначається до 1 червня 2012 р.)

 

 

Орган, що

 видав ліцензію         

Серія і номер ліцензії           

Дата видачі   

Строк дії

 

 

12. Інформація про проектну документацію

 

_____________________________________________________________________________________________

(назва, дата видачі та номер документа про затвердження проектної документації,

 

_____________________________________________________________________________________________

результати її експертизи прізвище, ім’я та по батькові експерта, серія та номер

 

_____________________________________________________________________________________________

його кваліфікаційного сертифіката — обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р. (за наявності)

 

13. Інформація про містобудівні умови та обмеження забудови земельної ділянки

Реєстраційний номер

Дата видачі   

Орган, що видав містобудівні

 умови та обмеження

 

 

14. Інформація про земельну ділянку

Місце розташування

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Площа ділянки, гектарів      

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кадастровий номер  

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

           

 

 

Цільове призначення

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Форма власності або користування

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує право замовника на земельну ділянку  

Назва________________________________________________________________________________________

 

від ___ ________________ 20____ р. № ______________

 

_____________________________________________________________________________________________

 (найменування органу, який видав документ)

 

_____________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

 

15. Технічні показники об’єкта будівництва

Опис об’єкта:            

 

 

несучі конструкції    

_____________________________________________________________________________________________

 

огороджувальні конструкції

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

фасади           

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Перелік обладнання об’єкта будівництва  

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Площа забудови,

 кв. метрів     

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Загальна площа будівлі, кв. метрів

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

 

16. Характеристика житлових будинків (за наявності)

Кількість поверхів    

_____________________________________________________________________________________________

 

Матеріал стін

_____________________________________________________________________________________________

 

Кількість секцій

 (за наявності)           

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

 

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа

Тип квартир  

Кількість квартир     

Загальна площа, кв. метрів  

Житлова площа, кв. метрів

 

однокімнатних          

           

двокімнатних

           

трикімнатних

           

чотирикімнатних      

           

п’ятикімнатних         

           

шестикімнатних       

 

семикімнатних          

 

восьмикімнатних і більше   

           

Усього:          

 

Загальна площа вбудовано-прибудованих приміщень житлового будинку, кв. метрів _____________________________________________________________________________________________

 

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

 

Загальна площа нежитлових приміщень об’єкта будівництва, кв. метрів _______________________________

Назва нежитлового приміщення     

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)        

Загальна

 площа, технічні характеристики

 

 

Об’єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється на всіх об’єктах в одиницях виміру відповідно до цільової продукції або основних видів послуг):

 

 

Основні показники об’єкта  

Одиниця виміру        

За проектом

 

загальний      

у тому числі пускового комплексу

 або черги

 

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання будівельних робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цій декларації, та виконання будівельних робіт без зареєстрованої декларації з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.

 

______________________________________________

 (найменування посади)       

 

______________________________________________

 (підпис)        

 

_______________________________________________

 (прізвище, ім’я та по батькові)

 

МП     

           

 

 

 

_____________________________________________________________________________________

 

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)

 

_____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  повідомлення

про зміну даних у зареєстрованій декларації

про початок виконання будівельних робіт

 

 

Додаток 3  до Порядку виконання

будівельних  робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

Начальнику ___________________________

                     (найменування органу, який провів реєстрацію,

_____________________________________

прізвище, ім’я та по батькові керівника)

_____________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер

_____________________________________

 паспорта, ким, коли виданий, місце проживання;

_____________________________________

найменування юридичної особи, місцезнаходження,

_____________________________________

код платника податків згідно з ЄДРПОУ або

_____________________________________

податковий номер; номер телефону)

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

про зміну даних у зареєстрованій декларації

про початок виконання будівельних робіт

 

Відповідно до статті 36 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" повідомляю про зміну даних у декларації про початок виконання будівельних робіт,

зареєстрованій _______________________________ _________:

                                                (дата)                                (номер)

_____________________________________________________________________________________________

(право на будівництво передано іншому замовнику; змінено генерального підрядника (підрядника — якщо підготовчі роботи виконуються без залучення субпідрядників) або осіб, відповідальних за проведення авторського та технічного нагляду, чи відповідальних за виконання будівельних робіт (зазначити необхідне та додати інформацію, передбачену декларацією про початок виконання будівельних робіт).

 

____ ________ 20 ___р.  ____________________________         _______________________________________

                                           (підпис попереднього замовника)       (прізвище, ім’я та по батькові   

                                                                                                               попереднього замовника)

МП

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання будівельних робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил (зазначається у разі зміни замовника).

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання будівельних робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону (зазначається у разі зміни замовника).

 

____ ________20 ___ р.       ________________________       ______________ __________________________

                                                      (підпис замовника)               (прізвище, ім’я та по батькові замовника)

 

МП

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  заяви  на  виконання будівельних робіт

(переоформити, анулювати дозвіл на виконання будівельних робіт)

 

 

Додаток 5  до Порядку виконання

будівельних  робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

 

Начальнику __________________________

(найменування органу,

______________________________________

який видає (видав) дозвіл,

______________________________________

прізвище, ім’я та по батькові керівника)

______________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи,

______________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий, 

______________________________________

місце проживання; найменування юридичної особи,

______________________________________

місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ

______________________________________

або податковий номер; номер телефону)

 

ЗАЯВА

 

Відповідно до статті 37 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" прошу надати дозвіл на виконання будівельних робіт (переоформити, анулювати дозвіл на виконання будівельних робіт

 від _____ _______________ 20___ р.) з ___________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

(вид будівництва, найменування та місцезнаходження об’єкта будівництва, категорія складності,

 

_____________________________________________________________________________________________

 (код об’єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000),

 

виданий  (зазначається у разі переоформлення чи анулювання) _______________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

замовник та підрядник (у давальному відмінку): повне найменування юридичної особи і прізвище,

_____________________________________________________________________________________________

ім’я, по батькові її керівника чи уповноваженої особи, або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи —

_____________________________________________________________________________________________

підприємця, або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, код платника податків згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________________________________

номер облікової картки платника податків (або серія та номер паспорта — для фізичних осіб,

 

_____________________________________________________________________________________________

які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки

_____________________________________________________________________________________________

платників та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)

 

_____________________________________________________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи чи місце проживання фізичної особи — підприємця чи фізичної особи)

_____________________________________________________________________________________________

(номер телефону/телефаксу)

________________________________________________________________________

(підпис замовника: керівника юридичної особи / фізичної особи — підприємця / фізичної особи / уповноваженої особи)

 

Додаток:

 

1. Копія документа, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою на _____ арк. (необхідне підкреслити).

 

2. Копія договору суперфіцію на ____ арк.

 

3. Проектна документація на будівництво:

 

перший розділ проекта на ____ арк.;

 

будівельний генеральний план на ____ арк.;

 

паспорт опорядження фасаду на ____ арк.;

 

результати експертизи, видані в установленому порядку, на _____ арк.

 

4. Копії документів про призначення:

 

відповідальних за виконання робіт на ____ арк.;

 

осіб, які здійснюють авторський нагляд, на ____ арк.;

 

осіб, які здійснюють технічний нагляд, на ____ арк.

 

5. Копії кваліфікаційних сертифікатів, засвідчені в установленому порядку, на ____ арк.

 

6. Копія документа, що посвідчує право власності на будинок чи споруду, або письмова згода його власника на проведення будівельних робіт у разі реконструкції, реставрації, капітального ремонту об’єкта на _____ арк. (необхідне підкреслити).

 

7. Копія ліцензії, яка дає право на виконання будівельних робіт (обов’язково подається до 1 червня 2012 р.), засвідчена в установленому порядку, на ___ арк.

 

 

Дата надходження заяви ___ ____________ 20___ р., реєстраційний номер заяви

 

__________________________________________________________________________________

(заповнюється інспекцією державного архітектурно-будівельного контролю)

 

 

 

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)

 

___________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. ЗРАЗОК  бланка  повідомлення про зміну даних у виданому дозволі

на виконання будівельних робіт

 

Додаток 7  до Порядку виконання

будівельних  робіт, затвердженого постановою 

Кабінету  Міністрів  України  від  13.04.11 № 466

 

Начальнику__________________________

                          (найменування органу,

____________________________________

який видав дозвіл,

____________________________________

прізвище, ім’я та по батькові керівника)

____________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер

____________________________________

 паспорта, ким, коли виданий, місце проживання;

____________________________________

 найменування юридичної особи, код платника податків

____________________________________

 згідно з ЄДРПОУ або податковий номер, місцезнаходження)

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

про зміну даних у виданому дозволі

на виконання будівельних робіт

 

Відповідно до статті 37 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" повідомляю про зміну даних у виданому дозволі на виконання будівельних робіт, зареєстрованому

______________________   _______________

        (дата)                                     (номер)

 

_____________________________________________________________________________________

 (змінено осіб, відповідальних за проведення авторського та технічного нагляду, чи відповідальних за виконання робіт (зазначити необхідне та додати інформацію, передбачену заявою на видачу дозволу на виконання будівельних робіт).

 

Зобов’язуюсь забезпечити виконання будівельних робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

 

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання будівельних робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.

 

 

____ ________20 ___р.              ____________________           _______________________________________

                                                      (підпис замовника)                 (прізвище, ім’я та по батькові замовника)

 

МП

 

 

 


 

  1. ЗРАЗОК  бланка  декларації

про готовність об’єкта до експлуатації

 

 

Додаток 1 до Порядку прийняття

в експлуатацію закінчених будівництвом об’єктів,

затвердженого  постаново Кабінету Міністрів України від 13.04.11 № 461

ЗАРЕЄСТРОВАНО

________________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

_____  _______________20___ р. № ___________

____________ _____________________________

(підпис)(ініціали та прізвище посадової особи)

МП

ДЕКЛАРАЦІЯ
про готовність об’єкта до експлуатації

_____________________________________________________________________________________

(найменування закінченого будівництвом об’єкта відповідно до будівельного паспорта

_____________________________________________________________________________________

або затвердженого проекту будівництва, код об’єкта згідно з державним

_____________________________________________________________________________________ класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000; категорія складності)

1. Інформація про замовника

 

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, ____________________________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,

____________________________________________________________________________________

які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера ____________________________________________________________________________________

облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган

____________________________________________________________________________________

державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження,

____________________________________________________________________________________

код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

2. Інформація про керівника замовника — юридичної особи

 

_____________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону)

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Інформація про відповідальну особу — інженера з технічного нагляду

 

Найменування посади, прізвище, ім’я
та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника — у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, _____________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника _____________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються _____________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

_____________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і _____________________________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків

_____________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

 

5. Інформація про страхову організацію (за наявності)

 

_____________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________________

код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування)

_____________________________________________________________________________________

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

 

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер  телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається
з 1 червня 2012 р.)

Види
виконаних під  керівництвом відповідальної особи робіт

7. Інформація про генерального проектувальника (проектувальника) (за наявності)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, _____________________________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника ____________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються _____________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

_____________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і _____________________________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків

_____________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

8. Інформація про відповідальних осіб генерального проектувальника (проектувальника): головного архітектора (інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за наявності)

 

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер  телефону

Назва, номер і дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається
з 1 червня 2012 р.)

9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)

 

_____________________________________________________________________________________  (назва, дата, номер документа про затвердження проектної документації,

_____________________________________________________________________________________ результати експертизи проектної документації (за наявності)

__________________________________________________________________

10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про початок виконання будівельних робіт, декларація про початок виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності)

 

Назва документа, ким виданий або зареєстрований

Дата подання або
реєстрації документа

Номер документа

11. Інформація про об’єкт

 

Місцезнаходження об’єкта:

________________________________________

________________________________________

Дата початку будівництва:

________________________________________

________________________________________

Дата закінчення будівництва:

________________________________________

________________________________________

Строк введення об’єкта (черги, пускового комплексу) в експлуатацію:

 

________________________________________

________________________________________

12. Техніко-економічні показники об’єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації)

 

Опис об’єкта:

несучі конструкції _________________________________________________________;

огороджувальні конструкції _______________________________________________;

фасади ___________________________________________________________________.

 

 

Перелік інженерного обладнання об’єкта

Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок (зазначити)

Загальна площа будівлі, кв. метрів

________________________________________________

13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності)

 

Кількість поверхів

________________________________________________

_________________________________________________

Матеріали стін

_________________________________________________

________________________________________________

Кількість секцій
(за наявності)

_________________________________________________

_________________________________________________

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа

Тип квартир

Кількість квартир

Загальна площа, кв. метрів

Житлова площа, кв. метрів

однокімнатних

 

 

 

двокімнатних

 

 

 

трикімнатних

 

 

 

чотирикімнатних

 

 

 

п’ятикімнатних

 

 

 

шестикімнатних

 

 

 

семикімнатних

 

 

 

восьмикімнатних і більше

 

 

 

Усього:

 

 

 

Загальна площа
вбудовано-прибудованих приміщень житлового
будинку, кв. метрів

_____________________

           

 

 

Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика

Загальна площа

Кількість машиномісць

_________________

_________________

 

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

 

Загальна площа нежитлових приміщень об’єкта, кв. метрів

______________________________

 

 

Назва нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, технічні характеристики

14. Об’єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об’єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг):

 

Основні показники об’єкта

Одиниця виміру

За проектом

загальний

у тому числі пускового комплексу або черги

15. На об’єкті виконано всі передбачені проектною документацією згідно з державними будівельними нормами, стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному обсязі.

Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які будуть виконані:

 

Перелік робіт

Строки виконання

Організація — виконавець

Керівник організації — виконавця

прізвище,
ім’я, по батькові керівника

підпис керівника

 

Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.

Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію _____тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _________ тис. гривень.

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ
ОБ’ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об’єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.

 

 

_________________
(найменування посади)

______________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)

 МП

 

 

__________

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)